転移性肺腫瘍手術の始まり
1965年、この論文によって「Thomfordの適応」というのが提唱された。これが転移性肺腫瘍外科治療の始まり。
Thomfordの適応は以下；
選択された患者群に手術を行った結果をretrospectiveに解析すると５生存率が30％
①原発巣がコントロールされている
②他臓器に転移が無い
③片側転移
④手術に耐えうる全身状態
Thomfordの適応をどう考えるか。
Thomfordの適応ができた時代は、抗癌剤が効かなかった（有効なものがなかった）ため、純粋に手術による予後を検討していたと考えられる。
では、実際のデータはどうか。
Outcomes and prognostic factors of survival after pulmonary resection for metastatic gastric cancer
Shiono, Euro J Cardio Thorac Surg; 2013 e13
Disease-Free Interval Length Correlates to Prognosis of Patients Who Underwent Metastasectomy for Esophageal Lung Metastases
Shiono, JTO 2008;3: 1046
Surgical outcomes for pulmonary metastases from hepatocellular carcinoma
Kawamura, Eur J Cardio-Thorac Surg 2008;34:196
確かに、肺に転移臓器特異性が高くなく、薬物療法の有効性も高くない腫瘍の場合、外科医が手術適応ありと判断した症例の5年生存率は30%くらい、になりそう。
現代、転移性肺腫瘍を切除する目的はどう考えるべきなのか。
転移性肺腫瘍を切除する意義
- 治癒（手術単独/集学的治療の一環）
- 生存期間の延長（手術単独/集学的治療の一環）
- QOLの改善
- 診断（病理学的精査による原発巣の特徴）
- 化学療法の効果予測因子の検証（遺伝子情報、PD-L1発現など）
全身化学療法の進歩とそれによる予後の改善が、3-5の意義を重要視させることとなってきている。
最近の転移性肺腫瘍の手術適応はどうなるのか。
- 両側肺転移も手術可能
- 原発巣は手術以外の方法での制御でも可
- 他臓器転移があってもそちらも制御する予定があれば可
- 肺転移を全部取らなくても (取れなくても) よい
- 診断、遺伝子情報などを得る目的で1個だけ切除も可
転移元の臓器、さらにはその組織型、個々の症例の臨床経過などによって判断が求められており、適応は広くなってきているがその分複雑であり、主治医単独、呼吸器外科単独で決定すべきではない。
転移性肺腫瘍の手術として最多の大腸癌について考える。
肺に対する転移臓器としての特異性が高い腫瘍
・骨肉腫
・大腸癌
・腎癌
肺に対する転移臓器としての特異性が低い腫瘍
・乳癌
・食道癌
・胃癌
Group A (1990-1990)
5-FU monotherapy
Group B (2000-2004)
5-FU with folinic acid
Group C (2005-2007)
FOLFOX or FOLFIRI ± bevacizmab
やはり、化学療法の進歩により外科切除の成績もよくなっている！！
大腸癌肺転移、結局のところ手術の適応をどう考える？
・転移巣は必ずしも同一のCTで同時に出現するわけではない。
・手術を急ぎすぎると、施行直後に他の転移巣が出現する可能性もある。
・とはいえ、待ちすぎるのも治療のタイミングを逸してしまう可能性がある。
・2年から2年半くらいを過ぎると、肺以外への全身転移の頻度が増えてくるようだ。
単発肺転移かつ末梢で部分切除可能
→切除（観察期間中央値2ヶ月）
切除可能だが…
・部分切除以上（区域切除や肺葉切除）が必要
・単発肺転移と腹部病変（疑い含む）
・多発肺転移
→3ヶ月の経過観察（±化学療法）
→新規病変の出現なければ切除
→新規病変出現時は再度3ヶ月経過観察に戻る
→非切除
・新規肺病変・新規腹部病変・化学療法奏功症例
本日のまとめ
最近の化学療法の進歩により
- 両側肺転移も手術可能
- 原発巣は手術以外の方法での制御でも可
- 他臓器転移があってもそちらも制御する予定があれば可
- 肺転移を全部取らなくても (取れなくても) よい
- 診断、遺伝子情報などを得る目的で1個だけ切除も可
ただし、
- 手術の目的は1つではない
- 全体の臨床経過より手術のタイミングを考える
- 切除の技術的な問題も考慮にいれる